Il peut sembler improbable que l'angine streptococcique puisse être une cause de trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, pour la première fois, des recherches à grande échelle en provenance du Danemark semblent soutenir cette relation causale.
Arrière-plan
Les bactéries sont responsables de 5 à 10 % des maux de gorge. L'agent bactérien le plus souvent responsable du mal de gorge est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA ou « streptocoque »).
En 1998, des chercheurs de l'Institut national de la santé mentale (NIHM) ont observé que certains enfants développent soudainement des troubles obsessionnels compulsifs, des tics et d'autres symptômes neuropsychiatriques après avoir été infectés par le SGA et d'autres types de bactéries et de virus. Ces symptômes apparaissent rapidement et atteignent un pic d'intensité en 24 à 48 heures.
Habituellement, le TOC commence plus progressivement. De plus, la présentation initiale du TOC peut être cachée pendant des mois par un enfant secondaire à l'anxiété ou à la gêne causée par des soucis et des comportements irrationnels.
Au début, le NIMH a choisi de concentrer ses efforts de recherche initiaux sur l'association entre l'infection streptococcique et le mal de gorge. Ils ont proposé une hypothèse de travail intitulée Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections ou PANDAS.
L'hypothèse PANDAS décrit comment l'infection par le GABS provoque potentiellement un TOC par le biais d'un processus auto-immun.
L'hypothèse PANDAS est controversée, et pendant des années, elle a reçu un soutien limité car toutes les études examinant la relation entre l'infection streptococcique, le TOC et les tics n'impliquaient qu'un petit nombre de participants.
Cependant, dans un numéro de mai 2017 de JAMA Psychiatrie, Orlovska et ses co-auteurs détaillent une vaste étude examinant le lien entre le SGA ainsi que d'autres types d'infection, les TOC et les tics. Ils ont examiné les dossiers de plus d'un million d'enfants danois sur 17 ans.
Diagnostic PANDAS
Il n'y a pas de test de laboratoire qui diagnostique PANDAS. Au lieu de cela, un diagnostic de PANDAS est basé sur une histoire détaillée et un examen physique.
Voici les cinq critères utilisés pour diagnostiquer le PANDAS :
- Présence d'un TOC, d'un tic nerveux ou des deux.
- L'explosion de l'apparition de TOC, de tics ou des deux qui se produit brusquement et peut augmenter et diminuer à la suite d'infections streptococciques ultérieures. Les exacerbations ultérieures se présentent de la même manière avec des symptômes dramatiques.
- Apparition entre 3 ans et 11 ans (le début de la puberté). (Ce critère est arbitraire et les adolescents peuvent rarement recevoir un diagnostic de PANDAS.)
- Association avec l'apparition soudaine de symptômes évocateurs d'autres maladies neuropsychiatriques, notamment des difficultés de concentration, une anxiété générale, l'énurésie nocturne, l'irritabilité et la régression du développement.
- Une association temporelle avec une infection streptococcique doit être établie par une culture de gorge ou des tests sanguins (c'est-à-dire des titres d'anticorps anti-SGA élevés).
La chorée de Sydenham, qui se traduit également par des mouvements rapides et involontaires ressemblant à des tics, doit également être exclue pour diagnostiquer le PANDAS. Comme le PANDAS, la chorée de Sydenham et, plus généralement, le rhumatisme articulaire aigu ont des fondements auto-immuns et sont secondaires à une infection streptococcique.
Comment se produit PANDAS ?
La génétique, le développement et l'immunité contribuent au développement de PANDAS :
- Premièrement, certains enfants semblent sensibles au PANDAS, et ces enfants peuvent partager des similitudes génétiques avec ceux qui souffrent de rhumatisme articulaire aigu et de chorée de Sydenham.
- Deuxièmement, PANDAS est de nature développementale car il affecte généralement les enfants qui n'ont pas encore connu la puberté, l'âge maximal étant de 6 ou 7 ans.
- Troisièmement, comme pour la chorée de Syndenham, les personnes atteintes de PANDAS sont supposées développer des anticorps qui attaquent les cellules nerveuses du cerveau.
Les bactéries streptococciques sont un organisme robuste et primitif qui peut imiter l'apparence cellulaire de divers tissus corporels pour échapper au système immunitaire du corps.
Lorsque le GABS imite l'apparence des cellules cérébrales, on pense que des anticorps dirigés contre le tissu cérébral se forment. Ces anticorps finissent par attaquer les noyaux gris centraux et, au lieu de provoquer la chorée de Sydenham, entraînent des TOC, des tics, etc.
Diagnostic PANS
Parce qu'il est souvent difficile d'identifier une relation temporelle exacte entre l'infection streptococcique et le TOC ou les tics, en 2010, les cliniciens et les chercheurs ont élargi la classification du PANDAS afin qu'il tombe sous l'égide du syndrome neuropsychiatrique pédiatrique aigu (PANS).
Au lieu de lier explicitement le diagnostic à la seule infection streptococcique, le PANS est plus généralement décrit par l'apparition brutale d'un TOC et peut également être associé à une infection non streptococcique, notamment la grippe et la varicelle (varicelle). Plus précisément, voici les critères de diagnostic des PANS :
- L'apparition brutale et dramatique du TOC
- Présence simultanée de deux symptômes neuropsychiatriques supplémentaires similaires à ceux observés dans PANDAS
- Symptômes qui ne peuvent pas être mieux expliqués par un autre trouble neurologique ou moteur, comme la chorée de Sydenham, le lupus ou le trouble de Tourette
Notamment, en formulant le diagnostic du PANS, ces cliniciens et chercheurs espèrent faciliter le diagnostic et le traitement des TOC d'apparition brutale.
La relation entre PANDAS et PANS est analogue à la relation entre mélanome et cancer. En d'autres termes, tout comme le mélanome est un sous-ensemble du cancer, PANDAS est un sous-ensemble de PANS. Il est à noter qu'un diagnostic de PANS est également basé sur une histoire détaillée et un examen physique.
Nouvelle recherche
Orlovska et ses collègues ont examiné les dossiers de patients danois couvrant 17 ans (1996 à 2013) et représentant 1 067 743 enfants (définis comme ayant moins de 18 ans). Cette étude est de loin l'analyse la plus puissante de l'hypothèse PANDAS à ce jour, et les résultats soutiennent les éléments fondamentaux de cette hypothèse.
Voici une ventilation plus précise des dossiers des patients :
- 519 821 filles
- 547 922 garçons
- 638 265 enfants ont subi un test streptococcique
- 349 982 ont eu au moins un test streptococcique positif
Les chercheurs ont découvert que les enfants avec un résultat positif au test streptococcique étaient plus susceptibles de présenter des troubles mentaux, en particulier des TOC et des tics, par rapport aux enfants sans test streptococcique.
Plus précisément, les enfants avec un test streptococcique positif avaient un risque plus élevé de 18% de développer un trouble mental, un risque 51% plus élevé de développer un TOC et un risque 35% plus élevé de développer des tics.
Les chercheurs ont également découvert que les enfants qui avaient une infection de la gorge non streptococcique (c'est-à-dire un test streptococcique négatif) présentaient également un risque accru de troubles mentaux, de TOC et de tics. Cependant, l'ampleur de ce risque était inférieure à celle de l'infection streptococcique.
Les chercheurs ont découvert que, selon les critères PANDAS, les enfants âgés de 3 à 11 ans présentaient le plus grand risque accru de TOC et de tics.
Selon les chercheurs, les résultats de l'étude soutiennent dans une certaine mesure l'hypothèse PANDAS. En ce qui concerne l'infection non streptococcique, ils écrivent ce qui suit :
"Nos résultats selon lesquels le risque de troubles mentaux n'est que légèrement moins élevé après une infection de la gorge non streptococcique qu'après une infection streptococcique suggèrent que d'autres agents infectieux, éventuellement viraux, sont également liés au développement de troubles TOC et de tics. Cette découverte pourrait plutôt soutenir le concept récemment proposé de syndrome neuropsychiatrique aigu pédiatrique… Le syndrome neuropsychiatrique aigu pédiatrique offre une alternative au PANDAS avec des critères diagnostiques plus larges; on pense principalement qu'il s'agit d'une affection post-infectieuse mais sans restriction aux infections streptococciques.
Traitement et prévention PANDAS
Comme décrit dans Manuel des maladies pédiatriques de Fegin et Cherry:
"Ce trouble proposé (PANDAS) est actuellement une hypothèse, et il reste un sujet controversé. Plusieurs auteurs croient en ce trouble en tant qu'entité distincte et recommandent un traitement et une prophylaxie. D'autres soutiennent qu'il ne s'agit que d'une hypothèse et que des preuves supplémentaires à double des études à l'aveugle sont nécessaires avant de recommander un traitement et une prévention pour les enfants ayant reçu un diagnostic de PANDAS."
En d'autres termes, certains experts considèrent PANDAS (et PANS) comme une conjecture. D'autres, cependant, envisagent le diagnostic de PANDAS et le traiteront en conséquence.
Recommandations
Il est à noter que le NIMH recommande certaines options de traitement pour ceux qui sont soupçonnés d'avoir la maladie :
Les enfants présentant des symptômes obsessionnels compulsifs liés au PANDAS bénéficieront d'une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et/ou de médicaments anti-obsessionnels. Des études montrent que les meilleurs résultats sont obtenus en combinant la TCC et un médicament ISRS (tel que la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertraline ou la paroxétine). Les enfants atteints de PANDAS semblent être exceptionnellement sensibles aux effets secondaires des ISRS et autres médicaments, il est donc important de « COMMENCER FAIBLEMENT ET ALLER LENTEMENT !! lors de l'utilisation de ces médicaments.
En démarrant les enfants avec de faibles doses de médicaments psychotropes, le nombre et la gravité des effets secondaires négatifs sont minimisés. Si un enfant finit par ressentir des effets secondaires négatifs pendant qu'il prend des médicaments, la posologie doit être diminuée immédiatement. Il est à noter que les médicaments psychotropes ne doivent pas être arrêtés brutalement car cela pourrait être dangereux.
Antibiotiques
Le NIMH souligne que si l'infection streptococcique est toujours présente, le meilleur traitement pour le PANDAS est l'antibiotique, notamment l'amoxicilline, la pénicilline, l'azithromycine et les céphalosporines. Avec des cultures de gorge positives, une seule cure d'antibiotiques devrait être suffisante. D'autres mesures incluent le remplacement des brosses à dents et le test des membres de la famille pour le streptocoque afin de limiter le risque de réinfection.
Sur la base d'un petit nombre de rapports de cas, certains cliniciens traitent les patients qui présentent des symptômes de PANDAS avec des antibiotiques même lorsque les tests streptococciques sont négatifs. Cette pratique nécessite une enquête plus approfondie.
Les thérapies à base immunitaire, y compris l'échange plasmatique (c'est-à-dire la plasmaphérèse) et l'immunoglobuline intraveineuse, ont également été utilisées pour traiter efficacement les symptômes liés au PANDAS.
Stéroïdes
Les stéroïdes ont également été utilisés pour traiter les PANDAS. Cependant, les résultats du traitement aux stéroïdes sont mitigés, avec seulement quelques rapports d'avantages et d'autres rapports d'aggravation des tics. De plus, les stéroïdes ne doivent être utilisés que pendant une courte période, car ils peuvent être dangereux lorsqu'ils sont utilisés à long terme. Enfin, les patients atteints de PANDAS qui reçoivent des stéroïdes peuvent ressentir un effet rebond qui entraîne des symptômes de PANDAS encore pires qu'au début des stéroïdes. Pour ces raisons, les stéroïdes ne sont généralement pas recommandés pour le traitement des enfants atteints de PANDAS.
Il est à noter qu'un bref traitement aux stéroïdes peut parfois aider les cliniciens à évaluer quels patients seront sensibles à l'échange plasmatique et à l'immunoglobuline intraveineuse.
Sur une note connexe, les conseils de traitement précédents s'appliquent principalement au PANDAS et non au PANS, car le PANS est un diagnostic plus récent sans aucun traitement testé. Néanmoins, si le PANS semble être déclenché par un agent infectieux, le traitement de l'infection peut atténuer les symptômes du TOC et d'autres symptômes neuropsychiatriques. De plus, les traitements qui fonctionnent pour le PANDAS, tels que les thérapies immunitaires, ainsi que les stratégies préventives, peuvent également être utiles pour traiter les symptômes liés au PANS.
Dans deux petits essais cliniques, un traitement prophylactique avec des antibiotiques - ou un traitement avant l'apparition d'une infection de la gorge à streptocoques et des symptômes de PANDAS - s'est avéré efficace pour prévenir les infections à streptocoques et réduire les récurrences des symptômes de PANDAS.
Plus précisément, certains enfants qui ont déjà présenté des symptômes liés au PANDAS plusieurs mois par an ont connu beaucoup moins d'exacerbations une fois qu'ils ont reçu des antibiotiques prophylactiques. Ces enfants ont été traités à la pénicilline ou à l'azithromycine.
De manière analogue, le traitement par antibiotiques prophylactiques s'est avéré utile avec d'autres séquelles streptococciques d'origine auto-immune, telles que le rhumatisme articulaire aigu et la chorée de Sydenham, apportant ainsi un soutien supplémentaire à cette intervention.